Formulário Cotação Seguro Auto/Moto

Simule e contrate

Qual o endereço do seu site?

exemplo: nomecorretora.com.br

www.

Início
Produtos
Contato
Quem somos
Formulário Cotação Seguro Auto/Moto

Nome completo:

CPF:

CPF/CNPJ
O documento é inválido O documento é obrigatório

Nome da empresa

Nome do representante

Data de nascimento:

RG, data de expedição e órgão emissor:

Numero CNH:

Endereço completo

Cep:

Banco de maior relacionamento:

Tipo de Seguro:

Se renovação - classe de bônus, data de vencimento, Seguradora e informar se houve sinistro:

Principal Condutor:

Nome:

Data de nascimento:

Estado Civil:

Profissão:

CPF:

RG, data de expedição e órgão emissor:

Numero CNH:

Data primeira habilitação:

Veiculo - discriminar modelo

Ano / Modelo:

Placa

Chassis e Renavam

Veiculo:

Câmbio

Coberturas:

Fipe:

Franquia

Cobertura a vidros

Carro reserva:

Cobertura a terceiros (danos materiais e corporais)

O Condutor Principal:

a) É a pessoa que utiliza no mínimo 5 dias da semana?

b) É a pessoa mais jovem, pois nenhum dos condutores utiliza o veículo no mínimo 5 dias da semana?

c) Qual a Relação com o segurado (se é o próprio, o cônjuge, filhos, etc.):

d) Reside em casa, apartamento, condominio fechado:

e) Reside com pessoas entre 18 e 25 anos que possam dirigir o veiculo até 2 dias da semana?

f) Quantos quilômetros, em média, o veículo circula por mês?

g) Qual a distância até o local de trabalho?

CEP de pernoite do veículo:

Garagem na residência:

Garagem no trabalho:

Garagem na faculdade / cursos:

Quantos carros há na garagem da residência?

O veículo é utilizado dois ou mais dias da semana para prestação de serviços ou visitas a clientes e fornecedores?

Possui dispositivo antifurto? Se sim, qual?

O documento do veículo está em nome de:

Fones:

Fixo:

Celular:

E-mail:

Observações gerais:

Digite o código da imagem:

Retype the CAPTCHA code from the image

BotDetect CAPTCHA ASP.NET Form Validation

Enviando proposta. Por favor aguarde ...

Proposta enviada com sucesso. Agradecemos seu contato!

Solicite uma cotação

Sem sair de casa receba a recomendação do seguro ideal pra você.

seguradoras-parceiras-03

Whatsapp!
Ligue agora!

(41) 3225-9903
Fale conosco
envie um e-mail
Solicite uma
proposta
Produtos
compre agora

Dreams Corretora e Administradora de Seguros

Rua Marechal Deodoro, 857 sala 504 Centro - 80060-010 - Curitiba/PR

(41) 3225-9903

[email protected]